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黄煌解读伤寒之麻黄汤

小编 在线: 人 时间: 2022-01-28
麻黄类方的临床应用（节选）


作者/黄煌
学经方，是需要经验共享的。所以，笔者一直主张大家有经验要毫无保留地贡献出来，这样才能不断地共同提高。下面介绍一些笔者的临床相关经验，还有一些笔者收集到的资料，主题是谈一谈麻黄类方的临床应用。
大家都是临床工作者，其中不乏临床高手，在麻黄的应用方面或许都有各自独到的经验，这里只是抛砖引玉，希望引起大家对麻黄方的重视。


  • 关于麻黄


麻黄是中国一种传统的发汗药、平喘药、利水消肿药，同时也是一种兴奋剂。大家知道，冰毒主要来源于麻黄，是从麻黄素里面提取的。在经方中，麻黄方占着非常重要的位置，《伤寒论》里面含麻黄方有14张，《金匮要略》里有13张，像其中的麻黄汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤等，都是经方中的重要方剂。麻黄这味药，大家确实都很害怕用，尤其我们江苏苏州这一带，用麻黄非常小心，不敢多用。
记得笔者学医的时候，老师也反复强调，麻黄不能过量，用五分、八分，用一钱。还有人不敢用麻黄，只是用麻黄水来煎煮浸泡大豆黄卷来代替麻黄使用。因为临床上确实有用麻黄以后导致虚脱的病例。
清人许仲元《三异笔谈》记载了这样一件事：一个五岁的孩子，生肺风，一开始先用麻黄三分没有效果，然后加量到五分，五分又不行，到第三诊他用七分。这个七分麻黄下去以后，这个小孩额汗如珠，脉已脱矣，结果赶快用人参、五味子、牡蛎、龙骨来救脱。后来，一查原来用的药，原来前面两诊用的麻黄都是假麻黄，第三回才是真麻黄，真麻黄七分就已经过重了。这个医话提示真麻黄发汗确实非常厉害。
清代陆定圃著的《冷庐医话》也记载当时有个医生，看了宋代许叔微的《伤寒九十论》，非常喜欢，奉为秘本。他见许叔微擅用麻黄汤，他也学着用。一个女子热病无汗，他就用麻黄汤，结果病人汗出不止，最后人死了。
在美国，麻黄是禁用的。为什么呢？
20个世纪80、90年代的美国，麻黄是作为减肥药被广泛使用的。美国的胖子非常多，减肥在美国是一大行业，他们用麻黄减肥，但是没有按照中医使用麻黄的指征来使用，结果出了问题。
1994年美国的一次网球赛上有一个妇女死亡，后来一查，发现与服用一种含有麻黄的减肥药有关。后来美国FDA通报，一律禁止使用麻黄。不仅美国，在澳大利亚、英国，麻黄都是禁用的。但是很多医生搞到麻黄以后照用，因为麻黄确实是好药，不会用麻黄的医生不是好医生。附子是可爱的，麻黄也是很有魅力的。
如何安全有效地使用麻黄？
要安全地使用麻黄，首先要对适用于麻黄的体质进行甄别。麻黄是什么样的人用的？必须看张仲景的原文。张仲景很多的条文表面上看上去是个症状，其实他是指一种疾病或者一类疾病，甚至有的是指一种体质状态。
（1）黄肿
张仲景用麻黄是用来治疗黄肿。黄肿，这是麻黄的主治，这是安全、有效使用麻黄的重要指征。张仲景用麻黄，最简单的配方是甘草麻黄汤。只两味药，甘草二两、麻黄四两，两味药用来治疗什么病？里水！
里水是什么病？是一身面目黄肿，是小便不利、脉沉。脉怎么会沉的？胖的人、水肿的人，当然脉不容易摸到，是沉的。小便不利，所以水肿。全身性的水肿是使用麻黄的一个重要指征，这非常重要。
还可以看张仲景使用麻黄最大量的方子——越婢汤。麻黄用多少？六两。这么大剂量的麻黄用来治什么？用来治疗风水，恶风，一身悉肿。也是用来治肿的。这种情况下用大剂量的麻黄。
（2）无汗
除了黄肿以外还有一条——无汗。甘草麻黄汤服了以后，张仲景强调一定要“重覆汗出，不汗再服。”说明甘草麻黄汤有发汗的作用，而适合使用麻黄的，应该是无汗的。
问题是什么叫无汗？初学中医的人往往去问病人，你有没有汗啊？病人说我现在没有汗！病人的主诉不能算。无汗，要看出来的，要“观其脉证”，要“观”、要“看”。
无汗的人，皮肤往往是干燥的，而且粗糙，摸一下的话，好像有刺，或者其至是像鱼鳞，看上去脸色要发黄发暗，没有光泽，这种人就是无汗。
“一身面目黄肿”是一种体质，把这种体质叫做麻黄体质。这种人服用麻黄是比较安全的。麻黄体质，首先从体型体貌上来看，体型要壮实，肌肉要发达，当然也有一些比较胖壮，胖或水肿，皮肤要干燥、粗糙，没有光泽，发暗，“一身面目黄肿”，就是对这种体型体貌所做的一个最简单扼要的表述。
其次，还要看看这种人的肚子，他的肚子往往腹壁脂肪比较厚，腹肌要有弹性。还有就是人要显得困倦，他的感觉、反应要比较迟钝一些。如果这个人消瘦、心下痞硬，麻黄是不能用的。
（3）脉浮紧
张仲景用麻黄非常重视脉搏，脉搏一定要有力。张仲景用大青龙汤，特别强调脉象要浮紧。什么是紧呢？就是有力，就是这个病人的心肺功能良好。因为如果心功能差，麻黄用上去是要出问题的。
所以张仲景当时非常谨慎，大青龙汤方后，对多汗以后如何救护，就讲得非常清楚，要温粉扑，一服汗出的，不能过剂，中病即止等。安全使用麻黄的关键，脉搏要有力。形象地说，麻黄体质就是鲁智深，就是李逵。
还可以从好发症状上来判断这个人能不能用麻黄。一般来说，这些人容易受凉，感觉比较迟钝，等到有症状了，寒气巳经进去了，会出现身体疼痛、鼻塞、咳喘等症状。
麻黄体质的女性，容易出现月经问题，如月经周期长，或者闭经。很多人喜欢出汗，汗出以后，症状能够缓解，全身感到舒适。这个往往都可以看做是麻黄体质。


  • 关于麻黄汤


麻黄汤这张方，学得最早，用的最少。学生到医院实习，提出用麻黄汤，往往被老师臭骂一顿：这哪有什么麻黄汤证？哪有什么真伤寒？很多人不会用麻黄汤。
其实麻黄汤是张好方。麻黄汤是古代伤寒病的主方，是一个经典的辛温解表方，它适合于无汗而喘，无汗而身痛者。此处讲一讲麻黄汤的拓展使用：
（1）减肥
麻黄汤的减肥作用非常好。张仲景当年用麻黄甘草汤治里水，里水的表现是什么？是一身面目黄肿，服用麻黄甘草汤以后，汗出了，小便多了，人自然就瘦下来了，所以甘草麻黄汤其实就是一个最典型的减肥方。而麻黄汤里面，就有这个组合。
六朝的陶弘景也说过，麻黄“令人虚”，这个“虚”不是后世所讲的八纲中的“虚”，这里的虚是“瘦”，是“消瘦”的代名词。
笔者前不久治一个三十多岁的男性，他是个经方爱好者，因为感冒，开了麻黄汤，他把两剂的麻黄汤并作一剂煎，麻黄15g，两剂并作一剂，一次就吃了30g。结果当天夜里大汗淋漓，几日不止，体重一周内下降四公斤！而且心慌非常厉害。笔者用桂枝甘草龙骨牡蛎来救逆，用了以后，心率下来了，然而感觉人还很虚，再合生脉散——人参、麦冬、五味子，加上山茱萸等等，调治了半个月，他的心悸、自汗才慢慢消失了，体重才止跌回升。
这个案例说明麻黄的减肥作用非常明显。现在减肥光靠什么荷叶、山楂，能减到何时为止？要减肥来得快，可用麻黄，但是这个一定要看体质，弄得不好会伤身体，而且对心脏可能有损害。
（2）催生
麻黄汤还能催生，这是清代伤寒家舒驰远的案例。说有一个产妇发动已经六天，头已经向下了，就是产不下来，没有宫缩。医生用了催生的很多方子，催生的灵符、炉丹什么也用过了，都没有效。这个时候舒驰远到了，一看，这个人壮热无汗、头项腰背强痛。说这个是麻黄汤证，为寒伤营、太阳伤寒。一剂麻黄汤后，热退身安，知饥索食，豁然而生。
日本的浅田宗伯也有个这样的案例，浅田宗伯是日本明治维新之前的一个非常著名的医生，他的医案叫《橘窗书影》。里面也记载了一个他用麻黄汤催生的案例。
有个妇人临产破浆以后，振寒腰痛如折，不能分娩，前医给她破血剂。结果先生跑来以后怎么看呢？脉浮数、肌热，是外感！给予麻黄汤加附子。吃了以后让她出汗，须臾腰痛稍宽，新发阵缩，宫缩开始了。然后让她坐上床，结果生产一个女孩。
以上两个医案提示麻黄汤可以催生，麻黄汤作用于盆腔，它能够兴奋盆腔内的器官以及肌肉。1992年《中医杂志》有个报道，介绍用麻黄汤来治疗子宫脱垂。这个经验来源于个案。
有一个中年妇女，恶寒发热，用麻黄汤以后，感冒好了，子宫脱垂居然也好了。这个医生他后来用麻黄汤加味，加党参、黄芪、熟地黄、当归，用了以后都有效。但是，他说劳累以后容易复发，不过再用麻黄汤加味，依然有效。这个医生应用麻黄治疗子宫脱垂的经验值得重视。
（3）发汗利尿
麻黄汤不仅对子宫起作用，对膀胱、肾脏也有作用，这就是所说麻黄汤能够发汗利尿。这个案例是笔者的“经方沙龙”上的案例：
有一个老太太，患有焦虑、坐卧不安，一直在服阿普唑仑。有一天牙痛，吃了阿莫西林以后，全身大肿如泥，原来很瘦弱的人，一下就变成了一个南极仙翁，头肿的非常厉害，医生用了十多天的药，激素、脱水剂都用了，都没有效果，当时血压130/90mmHg。
后来这个医生他给她用了什么药？麻黄汤加防己、生姜、大枣。其中麻黄30g。一剂药，煎三次均分三次，每八小时服次。吃完药以后一定要喝粥，他用的是黄米粥，是学张仲景用桂枝汤的方法。结果一服以后，汗出如洗，大汗淋漓，小便通利，肿消大半，很有意思的是，血压还有下降，本来130/90mm Hg，变成120/85mmHg。
这个老太太的老公说这个中医药真是神奇！确实，中药有这个效果。笔者在《中医十大类方》里也介绍过，赵守真先生在《治验回忆录》的医案，也是全身水肿，也用麻黄汤取效。
（4）醒脑开窍
麻黄汤对大脑也有作用。麻黄汤可以用来治疗煤气中毒，这是《新中医》的报道。
有一个男子煤气中毒，虽然经过抢救后苏醒，但是醒了以后还是十分难受，头晕、头痛、胸闷、烦躁、记忆力减退、精神恍惚。用了麻黄汤：麻黄、甘草各15g，桂枝、杏仁各10g，只用一剂药，服后一身汗出，精神清爽如常。
服麻黄后脑子清爽，这个笔者经常试的。得了感冒的话，有时用麻黄附子细辛汤，有时用葛根汤，服用以后一般半夜里汗一出，第二天早晨起来脑子非常清爽。所以说，麻黄有兴奋作用，能够醒脑。
（5）治中风
值得现在关注的，是麻黄类方能否治疗中风这个问题。现在治疗中风，总是说肝阳上亢，不敢用麻黄类方。其实中风是可以考虑使用麻黄及其类方的。
《金匮要略》里面的“还魂汤”，麻黄、杏仁、甘草，治疗什么呢？卒厥暴死，也就是突然倒地死亡，这里面就包括中风。《古今录验》续命汤，能治疗中风痱：身体不能自收持、口不能言。
黄仕沛先生对这个问题很有研究，他用续命汤用得非常好，多用来治疗多发性硬化、帕金森病、急性神经炎、脊髓膜瘤等，这个方他用得好。
小续命汤《千金方》里面有记载，就是用来治疗中风的。徐灵胎先生在《洄溪医案》也讲过，他治疗中风就是小续命汤加大黄，但是现在都不敢用。
笔者上次看到一个资料，上海许士骠先生，他重用麻黄来治疗中风，无论是出血性的、梗死性的，或者混合性的，他都用他的一张自拟方，叫通脑方。什么组成？
麻黄、桂枝、甘草、细辛、川芎等。他观察用了这张方以后，没有出现血压升高，也没有出现心跳加快。他说只要配伍得当，不会出现不良反应。下面所举的这个案例是赵士骠先生的。
1991年，有个大学教授突患中风，CT诊断是脑内水肿。他给予通脑方，重用麻黄20g，经过半个月的治疗，中风偏瘫明显改善，治疗一个月以后，偏瘫恢复正常。CT复查，脑内水肿已经消失。看了这个医案很振奋。
下面是笔者的案例。前不久，来了一个不能走路的病人，一个中年妇女，检査下来提示说脊髓里面占位，是肿瘤，没法治。给她用了麻黄附子细辛汤，加上黄芪桂枝五物汤和怀牛膝。她不能走路，硬拖着过来的。
就这一剂药吃了以后，腰就慢慢能够动了，后来就能下地走路，再去复查，说没有占位了，说不是肿瘤了。这个病属于中医的风痱。因此，麻黄类方治疗风病值得重视。
（6）治银屑病
银屑病有个特点，夏天病轻，秋冬病重，出汗了，它的病就好，不出汗了，病就重。笔者用一张方子治疗的效果是不错的，方是桂枝茯苓丸合桃核承气汤，再加上生麻黄，方中有麻黄、桂枝、甘草，其实是麻黄汤加味方。
这个方子，既开又泻，还加活血。全方没有哪一味药不是通的，治疗银屑病，效果很好。彻底根治不敢说，至少能迅速控制病情。看到网上的一个反馈消息，一个姑娘，非常严重的玫瑰糠疹，老是治不好，就用这个方子，解决了。
麻黄汤其实是个温和的发汗剂，为什么这么说呢？原因就是里面有桂枝、甘草，桂枝、甘草是桂枝甘草汤，张仲景用来治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，怎么会发汗过多呢？
大量的汗出、心悸、失眠，这个是麻黄服用过量后出现的一个不良反应，桂枝、甘草能够抑制和解除这种不良反应，这是古人的经验和智慧，大大地提高了麻黄汤的安全性。所以，在使用麻黄时一般最好要配上桂枝和甘草。


  • 用麻黄方，必须使用一种思维，叫方证思维


用麻黄方，必须使用一种思维，叫方证思维！冯世纶教授强调的就是这种思维方式，就是方证对应，即“有是证，用是方”。
恽铁樵怎么会学医的？就是因为两个儿子都是伤寒证夭折，然后他开始研究《伤寒论》。结果第四个儿子也发病了，发热、无汗、喘，请了很多的医家，都是用豆豉、栀子、桑叶、菊花、杏仁、贝母啊，那时的上海滩上，很多医生都喜欢这么用。笔者估计是小儿肺炎。结果吃了以后，症状越来越重。
恽铁樵先生焦急不安，彻夜绕室踌躇，在屋子里边踱来踱去，一直到天微亮的时候，他说“与其坐而待毙，不如含药而亡”！这个病，这个无汗而喘，不就是《伤寒论》上讲的那个麻黄汤证吗？
于是处方了麻黄汤：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙甘草五分。服下去以后，汗出喘平，好了。从此，先生笃信经方。他用的什么思维？就是方证思维！
这次在南阳开会的时候，娄绍昆先生专门就中医的这个方证思维作了阐述。方证思维是一种野性思维，是一种原始思维，是宏观的、整体的思维方式，比现在的理性思维好得多。
现在的中医学给人的都是什么？什么“中气不足，溲便为之变”，什么“补脾不如补肾”，什么“久病多虚，久病多瘀”，什么“无痰不作眩，无虚不作眩，无瘀不作眩”等等。这些理论思维框住了你以后，你的眼睛什么都看不见了。


  • 用经方，就是用眼睛去观、去看，靠直觉


用经方，就是用眼睛去观、去看，靠直觉。用经方，精神一定要好，睡眠要充足，这个时候你才能，你辨认出来该用什么方子。
如果你没有睡好觉，昏昏沉沉，或喝了酒，你要看病是不行的，这就是要这种直觉的思维方式。
记得在日本京都看坂口弘先生诊病，他诊病之前，要搓搓脸，挺挺胸，“嘿、嘿”叫几下，待精神振作，就是这个道理。眼目要清亮，这样看病才能看得清楚。



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